2016年秋末冬初,我怀着无比激动的心情来到美国宾夕法尼亚大学作临床访问学者,宾夕法尼亚州位于美国东海岸,其首府费城是美国的摇篮——独立宣言的起草地,也是美国第五大城市,费城是宾夕法尼亚州最大的经济体城市,在华盛顿成为首都前曾是美国的首都,也是美国东部仅次于纽约和华盛顿的第三大经济城市。距离首都华盛顿和国际大都会纽约市约2个多小时车程。

宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania),简称宾大(UPenn),位于宾夕法尼亚州的费城,是一所全球顶尖的私立研究型大学,著名的八所常春藤联盟名校之一,宾大在2017年US News大学综合排名中位列全美第8名,在2017年泰晤士世界大学排名中位列全球第13名。2016US News全球第14名,并被评为全美最受欢迎大学之一。宾大拥有第一所商学院(沃顿商学院),北美洲的第一所医学院(Penn Medicine),其附属医院共有三所,分别是宾夕法尼亚大学医院(Hospital of University of Pennsylvania,HUP,图二)、宾大长老会医院(Penn Presbyterian Medical Center,PPMC,图三)、宾夕法尼亚州医院(Pennsylvania Hospital,PH,图四)。我进修学习的泌尿外科主要在这三家医院的门诊、病房和手术室。人们常称出国为”镀金”,比喻得很形象,在国外我们学到了很多对工作、对人生有益的知识和经验,武装了自己,那是”金”的部分;但”镀”的过程其实并不平坦,前前后后需要不少的付出,体会过文化冲突,领教过傲慢与偏见后,换来的是一种包容而坚定的心态。此次美国访学的所见所感,总结如下。

 

 

一、美国医疗的特点

初到美国医院的感受就是就医环境良好、院内井然有序,因为预约制就诊,没有国内门诊的吵杂和人头攒动,美国医院和中国医院有很大不同,不管门诊看病还是手术都是预约制,预约制的好处就是效率高,缺点是手术等待时间长,如果肿瘤的患者在美国预约手术2-3个月,在国内这种情况是很罕见的;美国医生不像中国医生写病志,他们会把更多时间投入到专业上,所以工作效率很高;美国全国医院是联网的,下级医院的病志和检查是共享的,所以非常方便。但是同时也看到很多弊端,比如医疗资源浪费严重;有些医生可能手术做的一般,但是讲课或者报告很出彩,所谓纸上谈兵;另外,美国医保覆盖率约为85%,美国的医疗保险体系相当庞杂,即使医生也很难说清楚,奥巴马医保费用高,很多穷人无力承担等等……

美国的医患关系是没有国内这么紧张的,除了国家投入力度大之外,与医疗体制也是分不开的。患者先看病/住院,出院一段时间后患者会收到保险公司的账单,后将钱交给保险公司,保险公司会定期付费给医院。也就是说在这个过程中,医院/医生不会直接向患者收取一分钱(私人医生或无保险的患者除外),也就不会产生医生直接从患者手里拿钱的感觉。当然,患者通常不会也不敢拒付保险公司的账单,否则会有不良后果,实在无力偿还的还有社工(social worker)帮忙通过各种途径争取减免。

美国患者大体归为三大类:

一类是相对比较有钱的,可以通过购买商业医疗保险(美国医疗保险市场非常成熟)来覆盖80%-90%的门诊挂号费用,不过这也取决于购买保险的类型;

一类是非常穷的患者,好多是黑人,通过一定程序的审核可以得到国家医疗保险,在health center几乎达到”看病不要钱”的程度,但是有时候有定点医院的限制。

还有一类”前后不靠”的患者,既没钱买商业保险,又没有穷到享受国家医疗服务的程度,他们其实是最惨的,平时感冒发热自己扛着,或者到小诊所简单看看。

美国医院基本脱离了纸质病例,达到惊人的电子化程度,比如在宾大医院里已经完全进入了无纸化办公时代,只要有一台联网的电脑,就可以实现办公,你可以看见在医院里电脑随处可见,医师也可以在任何自己方便的地方比如餐厅、咖啡厅等上网工作,甚至有的医生自己的个人笔记本电脑下载安装医院的工作系统程序,”log in”后就可以在家里查看患者病情的变化,随时开医嘱调整治疗,非常方便。

图二 宾夕法尼亚大学医院(Hospital of University of Pennsylvania,HUP):1、医院外景;2、PERLMAN医学中心;3、手卫生;4、Smilow转化医学中心;5、泌尿外科门诊办公室走廊;6、UPHS全美前十名;

图三 作者停留时间较长的宾大长老会医院(Penn Presbyterian Medical Center,PPMC)外景:1、急诊及创伤中心;2、门诊(3737 Building);3、PPMC正门入口;4、住院部;5、院内雕像;

图四 宾夕法尼亚州医院:1、宾夕法尼亚州医院外景;2、医院建筑9栋;3、一楼走廊;4、外景远观;

 

二、美国医院的教学和科研

美国的教学给我印象也很深刻,因为他们没有泌尿外科病房,手术后的患者会在大病房里护理,类似国内的ICU病房,有专业的医生和护士团队,泌尿外科医生不用查房写病志,所以时间可以用在业务学习上,比如PPMC每周一早上有Small Lecture,David Lee会讲临床实用的知识,每周三HUP有Morning Conference(图五),每周四有大查房Grand Round,有时周末有外请教授讲座,我有机会参加了一个周六的教授讲座,来自加州大学洛杉矶分校的Jack教授结合自身经历讲泌尿系损伤,之后来自宾大泌尿外科的住院医总共约十几人汇报疑难病例供大家讨论,学习氛围很好。

另外泌尿外科大多数手术是机器人辅助腹腔镜手术(图六),涵盖上尿路和下尿路,机器人手术可以很好的同步化教学,比如说在宾夕法尼亚州立医院学习的机器人辅助腹腔镜骶骨阴道悬吊术,机器人有两个操作台,第一个住院医先进行卵巢韧带的切除和子宫成块切除(便于术后取出),之后由组长Dr Ariana L. Smith行Doglas窝分离直肠,之后由另一个住院医Ross上补片进行缝合及悬吊,感觉他们分工协调很好,每人都有机会操作并且不累,上级医师同时也指导了住院医生的成长,这种机器人的主仆式教学模式使得美国医生进步很快。他们的教学,我们的确应该学习,但不太可能每天腾出那么多时间搞教学,因为我们的临床医生承担了比他们更多的更繁重的临床事务,尤其与家属的沟通,比他们花费的时间多得多,但尽管如此,教学和医院的管理理念是十分值得学习的。

在医院工作的时候,如何平衡科研和临床的时间分配问题一直让我感到困惑,科研需要大量的精力投入,给本已相当忙碌的临床工作又增加了相当的负担,因此很希望在美国的科研型医院里寻找问题的答案。作为美国常青藤名校,当然不是浪得虚名的,除了有先进的达芬奇机器人手术系统外,宾大的科研意识也是超前的,科研投入的时间也是逐渐增多的,以泌尿外科住院医为例,除了配合完成每日的手术外,利用业余时间还要进行资料收集、撰写论文,也正是基层医疗的健康运行,才使得大医院的医生腾出手来做科研,另外PPMC有专门搞科研的泌尿外科人员,也有专门的研究办公室进行课题设计、收集标本、签署实验文书等,与医院相连接的有专门从事基础研究的实验室和Smilow转化医学中心,这是真正意义上的转化医学,从临床到实验室再到临床(B to B模式)。

图六 左侧机器人系统两个操作平台,右图助手于操作手臂旁辅助术者操作

 

三、美国人的热情和规矩

这次是纯业务学习,但是既然生活在美国,也不可能完全脱离美国的政治、文化。美国人民还是相当友好的,无论在街道边、公园里还是商场里,陌生人只要距离比较近同对方视线接触上了,一般都是会心一笑。在美期间恰逢美国总统大选的日子,美国公众的参选热情还是非常高的(图七),可惜最后共和党没有赢得竞选,民主党的特朗普最后胜出,其实美国民众对特朗普也是褒贬不一,抗议的人曾走上街头,在PPMC门诊也曾有患者问我作为中国人对特朗普的印象如何,我微微一笑:No one knows what will happen next.

俗话说:”没有规矩,不成方圆。”美国社会都是按照规矩办事的,例如公交车、地铁等公共交通车辆上随处可见”These seats must be vacated when wheelchair users need this space”(这些位置是专门为轮椅使用者准备的)。还有一点印象深刻:美国汽车在路口时都会减速甚至停下来观看后再通过,遇到行人时肯定是先让行人通过,这也是交通规矩。交流的目的无疑是为了进步,但其实,很多东西是不可以直接照搬的,因为医院乃至整个社会是一个完整的而又相互制约的体系,断章取义是不可取的,举例来说,住院患者不愿出院导致病房周转慢对医院来说当然不利,但是美国医院却可以通过保险拒付、患者自付的方式解决这个问题,我们却不可以;再比如前列腺癌根治术后的患者可以术后第一天就从PPMC出院,可能是回到社区医院,所以大医院的周转非常快,但简单的现象背后是有其复杂的体制支撑的,不可断章取义,学习他们的形式,而更应侧重于学习他们的管理理念。

图七 美国人民排队参加克林顿费城演讲竞选总统的前夕

 

四、美国医院的凝聚力

在Penn medicine三家医院的轮转期间,我时刻被一些细节所感动:在HUP医院走廊里有很多为医院做出杰出贡献的医生名字、油画像等;在PPMC医院咖啡厅旁挂着这所建筑的贡献者的照片和名字;在HUP门诊走廊里挂着历任泌尿外科住院医师培训后的照片、各种奖项的证书……在PH医院走廊里挂满了医院悠久历史的老照片……这样的例子不胜枚举。这是一种细节,而细节中,我看到了医院所努力营造的凝聚力。

虽然我不是Penn medicine的员工,但我仍然能感受到员工对医院的认同,从他们每天上班那种精神抖擞的步态,从他们和其他医院医生电话交流前从容自信的自我介绍,从他们永远洋溢在脸上的笑容……在PPMC泌尿外科办公室里,展板上也看到了科室员工的生活照,以及圣诞节活动的照片,还有来自世界各地的祝福信等等,医院通过各种细节营造医院文化,凝聚力人心,增加了认同感,促进了员工的工作,而员工也作出了对医院文化的反应,并加入了这种文化和凝聚力的营造之中。

图八 与Penn medicine泌尿外科大牌合影(左图为邀请我去美国的PPMC泌尿外科中心主任David I.Lee教授,右图为宾大泌尿外科主任、名誉主席、《坎贝尔泌尿外科学》主编Alan J. Wein教授)

 

五、结束语

1952年京都大学灵长类研究所的科学家,在研究日本九州宫崎县幸岛上的猴子,他们将红薯扔在沙地上喂猴子。猴子喜欢生红薯的味道,但是讨厌上面的泥沙。一只叫艾默的年轻母猴发现在附近小溪里可以洗去泥沙,于是他把这个诀窍教给了妈妈,不久周围的猴子也开始效仿。1952年到1958年之间,越来越多的猴子学会了这个方法,但相当一部分猴子还是吃沾着泥沙的红薯。但不可思议的事情发生了。在1958年的一个秋日,一夕之间幸岛上几乎所有的猴子都学会了洗红薯!更令人惊讶的是,没隔多久洗红薯的新行为,竟横跨海洋传到对岸大分县高崎上的猴子,可是这两群猴子完全没有任何关联和接触。这就是所谓的”一只猴子效应”。概况地讲,是指某种行为的数目,达到一定程度(临界点)后,就会超越时空的限制,而从原来的团体散布到其他地区。

希望此次美国访学能对泌尿外科有所帮助,衷心希望我们医院能有更多的同事走出去,把先进的理念和技术带回来,最后使大连的患者受益。